Rzeczpospolita 
Polska		EL/WUDJ/1	

Wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL	
	
	Instrukcja wypełniania w 3 krokach		
	
	1.	WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI	
	
	2.	Pola wyboru zaznaczaj  lub 	
	3.	Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim	
	1.	Dane organu gminy, do którego kierowany jest wniosek	
	
Nazwa organu gminy		
Typ wniosku	
		Wniosek o udostępnienie danych 
 z rejestru mieszkańców
 z rejestru PESEL	
2. Dane wnioskodawcy1)	
	
Nazwisko			
		
Imię (imiona)		
		
Nazwa

Telefon																			
	
Fax																			
	
E-mail		
	
Adres
korespondencyjny	
	
Ulica			
	
Nr domu											Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 				–				Miejscowość		
	
Kraj 				
		Adres elektroniczny2)	
	
Adres skrytki ePUAP			

	3. Dane pełnomocnika wnioskodawcy1)	
	
Nazwisko		
	
Imię (imiona)		
	
Nazwa		
	
Telefon																		
	
Fax 																		
	
E-mail			
Adres 
korespondencyjny	
Ulica		

Nr domu										Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 			–				Miejscowość		
	
 Kraj			
	Adres elektroniczny2)	
	
Adres skrytki ePUAP 		
	4.	Dane osoby, której wniosek dotyczy	
Wnioskodawca wskazuje jedynie te dane o osobie, której wniosek dotyczy, które są mu znane i które 
pozwolą na jej wyszukanie we wskazanym rejestrze	
Nazwisko		
	
Poprzednie nazwisko		
	
Nazwisko rodowe 		
	
Imię (imiona)		
	
Nr PESEL														
	
Data urodzenia			–			–						
dd-mm-rrrr	
Miejsce urodzenia		
	
Imię ojca		
	
Imię matki		
	
Seria i nr dowodu
osobistego 													
	
Inne dane		

Ostatnie znane miejsce zameldowania	
Ulica		

Nr domu										Nr lokalu								
	
Kod pocztowy 			–				Miejscowość		
5. Zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 4	
	 adres zameldowania na pobyt stały	 adres zameldowania na pobyt czasowy	
	 inne		
		
Pełny zakres danych gromadzonych w rejestrze PESEL i rejestrze mieszkańców określony został w art. 8 ustawy z dnia 24 września 2010 r.
o ewidencji ludności (Dz. U. z 2018 r. poz. 1382 i 1544 oraz z 2019 r. poz. 60, 730 i 1016)
6. Uzasadnienie potrzeby uzyskania danych	
	Potrzeba uzyskania danych może wynikać z interesu faktycznego lub interesu prawnego. W przypadku powołania się na interes prawny 
wnioskodawca jest zobowiązany wskazać podstawę prawną, z której wywodzi uprawnienie do żądania udostępnienia danych innej osoby, i załączyć 
dokumenty potwierdzające ten interes. Przykładowe sytuacje wskazujące na posiadanie interesu prawnego to: dochodzenie wierzytelności, 
zobowiązanie sądu do wskazania danych osoby poszukiwanej, trwające postępowanie sądowe.	
		
7. Załączniki	
 dowód uiszczenia opłaty za udostępnienie danych
Nie dotyczy podmiotów wymienionych w art. 46 ust. 1
ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności 	 dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa 
wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za jego 
złożenie
Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca działa przez pełnomocnika	
 Inne
W szczególności dotyczy sytuacji, gdy potrzeba uzyskania danych wynika z interesu prawnego	
		
	8. Oświadczenia, podpisy	
	Zobowiązuję się do wykorzystania uzyskanych danych wyłącznie do realizacji celu wykazanego 
w pkt 6 wniosku.
Oświadczam, że w sprawie, której niniejszy wniosek dotyczy, nie złożyłam/em wniosku do organu 
innej gminy.3)	
		
	Data wypełnienia wniosku			–			–						
	dd-mm-rrrr	
Podpis 
wnioskodawcy albo
pełnomocnika			

4)	Sekcja dla urzędnika 	
	Przyjęto wniosek o udostępnienie danych jednostkowych z rejestru mieszkańców oraz
rejestru PESEL	
	Miejscowość			

		Data			–			–						
		dd-mm-rrrr	
		
	Podpis urzędnika				

___________________________________________

1)Podanie przez wnioskodawcę albo jego pełnomocnika  numeru telefonu, numeru faksu i adresu e-mail nie jest obowiązkowe.
2)Wypełnij, jeżeli wyrażasz zgodę na otrzymanie pism w formie dokumentów elektronicznych na wskazany przez Ciebie adres skrytki ePUAP.
3)Oświadczenie dotyczy wniosku o udostępnienie danych z rejestru PESEL.
4)Sekcja wypełniana tylko w przypadku złożenia wniosku w formie pisemnej.