Biuro Obsługi Obywatela	
 Wniosek o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie imprezy masowej	KTWZ.0143.1.2016	
		
stron: 2	
wersja: 2	

Urząd Miasta Opola
Wydział Kultury, Turystyki
i  Współpracy Zagranicznej

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA PRZEPROWADZENIE IMPREZY MASOWEJ

........................................................                                Opole,…………………………………………………
organizator imprezy                                                        nie później niż 30 dni od terminu rozpoczęcia  
                                                                                        imprezy

……………………………………
adres

……………………………………
telefon

PREZYDENT MIASTA OPOLA
(za pośrednictwem Wydziału  Kultury, Turystyki  i Współpracy Zagranicznej)

Na podstawie art. 25 ust1.  ustawy z dnia 20 marca 2009 r. o bezpieczeństwie imprez masowych (Dz.U. z 2015 r.  poz. 2139 z późn. zm. ) proszę o wydanie zezwolenia na przeprowadzenie następującej imprezy masowej:

1.Charakter imprezy masowej (artystyczno - rozrywkowa, sportowa, mecz piłki nożnej):….........................

   ……………………………………………………………………………………………………………………….

2.Nazwa imprezy:..........................................................................................................................................

3.Informacja o uznaniu imprezy za imprezę o za o podwyższonym ryzyku:…………………………………..

3.Miejsce imprezy:..........................................................................................................................................

4.Termin imprezy (data, godziny rozpoczęcia i zakończenia):......................................................................
   
    ………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Informacja  o mogących wystąpić zagrożeniach  porządku publicznego:………………………  …………..
   .......................................................................................................................................................................

 Formularz  nr  KTWZ.0143.1.2016                                                                                                                                      strona 1/1

6. Liczba miejsc dla osób na imprezie:............................................................................................................

7. przewidywana liczba uczestników: .............................................................................................................

8. Informacja o zainstalowanych urządzeniach  rejestrujących obraz i dźwięk...............................................

   ......................................................................................................................................................................

9. Osoba odpowiedzialna za zabezpieczenie imprezy - kierownik do spraw bezpieczeństwa (imię, nazwisko, PESEL , nr  tel,, nr i datę wydania zaświadczenia o ukończeniu kursu dla kierowników  ds bezpieczeństwa imprez masowych, a w przypadku imprezy masowej podwyższonego ryzyka dodatkowo  numer wpisu na listę kwalifikowanych pracowników ochrony fizycznej;): 

……………………………………………............................................................................................................

.........................................................................................................................................................................

				                                      

                                                                                          … ……………………………………….
						             podpis organizatora imprezy masowej

Formularz nr: KTWZ.0143.1.2016	                   data aktualizacji 2016-11-30			        strona 2 z 2